RSS

GIZI

TINJAUAN PUSTAKA

Manajemen Umum stroke

di Ruang Rawat Darurat

 Ismail Setyopranoto

Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjito/ Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran

Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia

RINGKASAN

Penemuan dan  penanganan  sedini mungkin  penderita / di  rumah (pra-rumah  sakit) maupun  di ruang gawat  darurat

rumah  sakit  sebagai  suatu  sistem  organisasi  manajemen  stroke  yang  komprehensif  sangat  membutuhkan  tindakan

yang  efektif  dan  efisien. Penegakan  diagnosis jenis  patologis stroke  dengan  segera saat  ini  sangat  mungkin karena

adanya dokter spesialis saraf maupun tersedianya layanan CT Scan, sehingga manajemennya akan lebih cepat sesuai

dengan jenis patologisnya, dan menghasilkan outcome yang  lebih baik. Asuhan medik dan asuhan keperawatan secara

umum, pencegahan  komplikasi, dan fisioterapi  lebih  dini juga merupakan landasan utama manajemen stroke secara

komprehensif.

PENDAHULUAN

 belum  dirujuk  ke  rumah  sakit  dapat

dicegah dan pasien sudah siap untuk

tindakan  lebih  lanjut  sesuai  jenis  pa-

tologisnya.

 ke  rumah  sakit  dengan  fasilitas  leng-

kap( 1) ,  khususnya  jika serangan  stroke

baru saja terjadi.

Masih banyaknya anggota masyarakat

yang tidak  tahu atau  minimalnya tan-

da  dan  gejala  yang  muncul  sebagai

serangan  stroke  akut  masih  meru-

pakan  masalah  utama  keterlambatan

manajemen  setelah  serangan  stroke

akut. Oleh karena itu kampanye untuk

meningkatkan  kesadaran  masyarakat

terutama  terhadap  individu  berrisiko

tinggi  sangat  berperan  untuk  mem-

perbaiki  permasalahan  tersebut.  Ma-

salah lain yang sering dijumpai di ma-

syarakat  adalah  sikap,  perilaku  serta

tingkat  pendidikan  rendah  yang juga

dapat  mempengaruhi  keterlambatan

manajemen  terhadap  pasien  stroke

akut.

Keberadaan dokter di samping pasien

saat  rujukan  hanya  dibutuhkan  jika

ada  gangguan  hemodinamik  atau

penurunan  kesadaran  yang  potensial

membutuhkan  intubasi.  Jika  seorang

dokter  umum  melakukan  konsultasi

tentang  pasien  yang dicurigai  stroke,

dokter  spesialis saraf harus  memberi-

kan rekomendasi untuk segera dirujuk

ke rumah sakit terdekat, karena waktu

adalah hal yang sangat penting dalam

menentukan  keberhasilan  tindakan

pada pasien stroke akut.

1. MANAJEMEN PASIEN stroKe

AKUT DI TINGKAT PRA-RUMAH

SAKIT

Pengertian  manajemen  pra-rumah

sakit  di sini  adalah  tindakan-tindakan

yang  dapat  diberikan  pada  pasien

stroke baik saat masih di rumah mau-

pun  tindakan  sebelum  dirujuk  ke

rumah  sakit  serta  tindakan-tindakan

yang  dapat  dilakukan  di  ruang  rawat

darurat  untuk  mencegah  perburu-

kan  sebelum  dilakukan  terapi  ses-

uai  dengan  jenis  patologisnya.  Jika

ada  serangan  stroke  akut  maka  baik

pasien  (jika  sadar)  maupun  keluarg-

anya  harus  segera  memanggil  am-

bulan  agar  segera  dibawa  ke  rumah

sakit  terdekat,  dan  para  dokter  atau

paramedis  juga  harus  terlatih  dalam

pertolongan  pertama  stroke.  Mereka

harus memprioritaskan  upaya rujukan

Walaupun  demikian  terdapat  juga

faktor lain yang juga  menentukan ke-

cepatan penanganan segera di rumah

sakit,  misalnya  jarak  ke  rumah  sakit,

kondisi lalu  lintas  maupun  cuaca,  se-

hingga  di  negara-negara  maju  salah

satu  alat  transportasi  utama  untuk

upaya  rujukan  ke  rumah  sakit  adalah

Tulisan  ini  bertujuan  untuk  mening-

katkan  pengetahuan  dan  pemaha-

man  para  dokter  maupun  petugas

medis  lain, serta tindakan yang dapat

diberikan  terhadap  pasien  serangan

stroke akut di tingkat pra-rumah sakit,

sehingga  diharapkan  perburukan  se-

351

|    J UL I  –  A GU S T US  2 01 0

CDK  e d_178_a. i ndd    351

 20/ 06/2010     21: 46:59
TINJAUAN PUSTAKA

 selanjutnya  dilakukan  pemeriksaan

Elektrokardiografi  (EKG).  Segera  di-

lakukan pemeriksaan CT  Scan kepala

atau MRI untuk memastikan diagnosis

patologisnya.    Pemberian  antitrom-

botik  dilakukan  dengan  mempertim-

bangkan  beberapa  fungsi  koagulasi,

jika  akan  diberi  antikoagulan  oral,

harus  didahului  pemeriksaan  Interna-

tional Normalized Ratio (INR).

helikopter sebagai ambulan udara(2 ).

 tikoagulan  tidak  boleh  diberikan  se-

belum pemeriksaan CT Scan atau MRI

kepala  untuk  memastikan  diagnosis

patologis  strokenya.  Obat-obat  anti

hipertensi hanya  diberikan  jika  tekan-

an  darah  lebih  dari  220/120  mmHg,

khususnya  pada pasien  yang  menun-

jukkan  tanda-tanda  gagal  jantung

atau iskemia miokard ( 3 ,5 ).

Harus  ditekankan  kepada  masyara-

kat  bahwa  pengenalan  tanda  dan

gejala  dini  stroke  dan  upaya  rujukan

ke  rumah  sakit  harus  segera  dilaku-

kan  karena  keberhasilan terapi  stroke

sangat ditentukan oleh kecepatan tin-

dakan  pada  fase  akut  (jendela  terapi

–  therapeutic  window)  ;  makin  lama

upaya rujukan ke rumah sakit atau ma-

kin panjang selang  waktu  antara  saat

serangan dengan saat pemberian ter-

api berarti makin buruk prognosisnya.

4.1. Triase, stabilisasi dan evaluasi

Di  ruang  rawat  darurat,  evaluasi  ha-

rus  segera  dilakukan  secara  simultan

oleh dokter spesialis saraf dan  dokter

instalasi  rawat  darurat.  Assessment

tersebut  meliputi  fungsi  neurologis

dan  fungsi  vital  yang  dilaksanakan

bersama  tindakan  kedaruratan sesuai

kondisi  pasien  saat  itu  sebagai  basic

life support.

4.2. Tim stroke

Tim  stroke  di  rumahsakit  terdiri  dari

dokter  spesialis  saraf  sebagai  koor-

dinatornya,  spesialis  neuroradiologi,

spesialis  bedah  saraf,  spesialis  kardi-

ologi,  spesialis  penyakit  dalam  kon-

sultan  endokrin  dan  perawat  terlatih.

Tim  stroke  bekerja  secara  kompre-

hensif dan terpadu dalam manajemen

2. AssessMent PASIEN stroKe

AKUT DI RUMAH

Para dokter maupun paramedis mem-

butuhkan pelatihan khusus untuk men-

gelola pasien yang dicurigai stroke.

stroke terkini dan melakukan  evaluasi

bersama,  evaluasi  hasil  pemeriksaan

Assessment  terhadap  pasien  stroke

akut meliputi evaluasi jalan nafas (Air-

way),  pernafasan  (Breathing)  dan  ali-

ran  darah  (Circulation) atau  resusitasi

ABC(3 ,4 ) ; pemeriksaan gula darah harus

segera  dilakukan.  Kondisi  kesehatan

sebelum  serangan  harus  ditanyakan

kepada  pasien  (jika  sadar),  atau  ke-

luarganya,  juga  dievaluasi  apakah

terdapat defisit neurologis lain, kapan

saat serangan berlangsung dan sudah

berapa  lama,  faktor  risiko  yang  ada

dan apakah terkontrol, dan obat-obat

apa saja yang biasa diminum.

Manajemen kedaruratan pasien stroke

akut  meliputi  tiga  proses  secara

paralel,  yaitu;  (1)  manajemen  terha-

dap  kondisi  mengancam  yang  dapat

menyebabkan  perburukan  maupun

komplikasi  pada  fase  akut,  (2)  evalu-

asi medik maupun neurologik dengan

peralatan  pencitraan  terkini,  dan  (3)

manajemen  terhadap  strokenya  den-

gan pemberian terapi primer.

neuroimaging,  menentukan  diagno-

sis tambahan/adanya penyulit, review

penentuan  pemberian  trombolitik,

dan  kemudian  membuat  keputusan

akhir  tentang tindakan yang harus di-

lakukan.

4.3. Protokol standard dan clinical

pathways

Semua tindakan dan pemberian tera-

pi  harus  ditulis  pada  checklist  sesuai

protokol,  baik  saat  pra-rumah  sakit

sampai pada  follow  up harian selama

dirawat. Berdasarkan catatan tersebut

perkembangan  pasien  dapat  dipan-

tau dengan rinci dan merupakan infor-

masi berharga sebagai  pembelajaran

sehingga outcome pasien akan makin

baik, dan kemampuan serta ketrampi-

lan tim juga akan makin meningkat ( 6) .

Pemeriksaan  awal  yang  harus  dilaku-

kan  di  ruang  rawat  darurat  adalah

pemeriksaan fungsi pernafasan, tekan-

an darah,  fungsi  jantung, dan analisis

gas  darah.  Secara  simultan dilakukan

pengambilan  darah  untuk  pemerik-

saan darah rutin, kimia darah, pemer-

iksaan  koagulasi  darah  serta  fungsi

hematologi  lain;  bersamaan  dengan

tindakan tersebut dipasang jalur intra-

vena  dengan  cairan elektrolit  standar

hingga  diganti dengan  cairan  lainnya

sesuai hasil pemeriksaan  kimia  darah;

Kemudian pasien dirujuk dengan am-

bulan ke rumah sakit terdekat, jika ada

pertimbangan  kondisi  medis  maka

dokter  harus  mendampinginya  sam-

pai di rumah sakit; pengemudi ambu-

lan  harus  mempertimbangkan  jarak

terdekat dan kondisi lalu lintas karena

pertimbangan  waktu untuk  sampai  di

rumah  sakit  akan menentukan  keber-

hasilan terapi pada pasien stroke akut.

Alur  manajemen  mungkin tidak  sama

untuk  setiap  pasien;  tergantung  dari

3. TINDAKAN MEDIS DI RUANG

RAWAT DARURAT

Tabel 1. Penyebab perburukan klinik pada pasien stroke akut:

No Penyebab  Penjelasan

Perbaikan  jalan  nafas,  proteksi  ter-

hadap  risiko  gagal  nafas,  oksigenasi,

serta  perbaikan  fungsi  sirkulasi  harus

sudah  diberikan  pada  penanganan

pra-rumah sakit baik oleh dokter mau-

pun  paramedis  yang  menanganinya

pertama  kali.  Antitrombotik  atau  an-

1 Infeksi  Pneumonia, saluran kemih, endokarditis, sinusitis, lainnya

2 Sistem Respirasi Aspirasi  bronkhus / pneumonia, emboli paru, atelektasis,  gagal

nafas

3 Jantung Gangguan output, aritmia, infark miokard

4 Metabolik Hiperglikemia, hipoglikemia, hipernatremia, hiponatremia, gang-

guan elektrolt lain

352

 |    J U LI   –  AG U ST U S  20 10

CDK  e d_178_a. i ndd    352

 20/ 06/2010     21: 46:59
 TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 2. Komplikasi, perburukan neurologis dan etiologi stroke:

saat  kedatangan  pasien  ke  rumah

sakit,  apakah  dalam  beberapa  jam

setelah  serangan  langsung  datang

ke  rumah  sakit  atau sudah  lebih  dari

sehari  baru  datang  ke  rumah  sakit.

Beberapa  kondisi  dan  komplikasi

pada pasien  stroke akut misalnya kri-

sis hipertensi, peningkatan kadar gula

darah,  aspirasi,  peningkatan  tekanan

intrakranial,  bangkitan  kejang,  atau

aritmia jantung harus selalu  dipantau

dan dievaluasi dan masuk dalam clini-

cal pathway manajemen stroke.

No Jenis stroke Perburukan

1 Stroke Iskemik –  oklusi persisten / insufisiensi sistem kolateral,

–  progresivitas pembentukan stenosis, reoklusi,

–  hipotensi (sering pada malam hari atau iatrogenik),

–  emboli berulang,

–  perubahan ke perdarahan.

–  rfek massa dengan hipertensi intrakranial

–  bangkitan epilepsi

–  withdrawal alkohol, nikotin, NAPZA, hipnotik

–  iatrogenik karena NAPZA

–  gangguan fungsi luhur

–  gangguan psikologis / psikiatris.

2 Stroke

 –  perdarahan awal atau perdarahan terus menerus

Pasien  stroke  akut  harus  dirawat  di

rumah  sakit  yang  mempunyai  fasili-

tas  alat monitor  terintegrasi( 7 ). Kurang

lebih  25%  pasien  stroke  akut  dapat

mengalami  perburukan  selama  peri-

ode  awal  perawatan;  sangat  sulit  di-

prediksi  pasien  mana  yang  potensial

akan mengalami perburukan (8 ,9 ).

Perdarahan

–  hidrosefalus, khususnya pada perdarahan intraventrikuler

atau serebelum.

–  efek massa dengan hipertensi intrakranial

–  bangkitan epilepsi

–  withdrawal alkohol, nikotin, NAPZA, hipnotik

–  iatrogenik karena NAPZA

–  gangguan fungsi luhur

–  gangguan psikologis / psikiatris.

Beberapa keadaan yang harus dipan-

tau,  yaitu;  (1)  kemungkinan  perbu-

rukan  yang  disebabkan  oleh  kondisi

kardiovaskuler maupun neurologis, (2)

beberapa keadaan medis dan neurol-

ogis  untuk  mencegah  komplikasi,  (3)

perubahan  kondisi medis dan neurol-

ogis berdasarkan etiologi  stroke,  dan

(4) perubahan kondisi pasien yang ha-

rus segera diintervensi tindakan medik

maupun pembedahan.

Tabel 3. Tindakan pada perburukan pasien stroke akut

–  Anamnesis ulang dan konfirmasi dengan perawat

–  Periksa tanda vital

–  Periksa secara teliti permasalahan umum dan neurologis

–  Periksa ulang neuroimaging dan vascular imaging

–  Periksa elektrolit, darah rutin, CRP, Rontgen toraks, sedimen urin, kultur darah, dan

lain-lain.

–  Periksa gas darah, CT Scan paru untuk melihat adanya emboli pulmonum, EEG,

echocardiography, dan lain-lain.

5. ASUHAN MEDIK UMUM

Manajemen  umum  pasien  stroke

akut:  (1)  sistem  respirasi  dan  kardial,

(2)  pemberian cairan dan manajemen

gangguan  metabolik,  (3)  pengenda-

lian  tekanan  darah,  (4)  pencegahan

 katkan  survival  pasien  stroke.  Tinda-

kan  tersebut  membutuhkan  sarana

prasarana  medis  yang lengkap,  sum-

ber  daya manusia  yang terlatih, serta

 dengan  disfasia  akan  meningkatkan

kejadian aspirasi.

6. PROSEDUR DIAGNOSIS stroKe

PADA FASE AKUT

monitoring  kondisi  neurologik  secara

kontinyu baik di  unit  stroke,  maupun

di ruang neurointensif. 

deep  venous  thrombosis  dan  emboli

pulmonum,  (5)  pencegahan  aspirasi

pneumonia dan infeksi lainnya, dan (6)

pencegahan dekubitus.

6.1.

Anamnesis

Anamnesis  merupakan  langkah  awal

yang  sangat  berguna  untuk  untuk

membantu  menegakkan  diagnosis

Komplikasi  yang  sering  terjadi  pada

stroke dapat dilihat pada tabel 2.

stroke  maupun TIA.  Harus ditanyakan

kepada pasien jika sadar dan koopera-

tif, keluarganya, maupun kepada pen-

gasuhnya.

Manajemen tersebut dilaksanakan se-

cara  simultan,  komprehensif  dan  ter-

integrasi, sehingga diharapkan menu-

runkan  angka  kecacatan,  morbiditas,

dan  mortalitas  serta  meningkatkan

kemadirian pasien jika pulang.

Beberapa keadaan yang mungkin me-

nyebabkan  perburukan  harus  secara

cepat  dievaluasi  (Tabel  3).  (1)  penu-

runan tekanan darah secara cepat bisa

membahayakan, (2) hipotermia mung-

kin  lebih  baik  daripada normotermia,

dan  (3)  pemberian  makan  dini  baik

melalui  mulut  maupun  nasogastric

tube  (NGT)  pada  pasien  stroke  akut

Berdasarkan  anamnesis  bisa  didapat-

kan informasi tentang riwayat TIA  se-

belumnya, faktor risiko, terkontrol atau

tidak, juga beberapa faktor yang apat

diduga  sebagai  pemicu  serangan,

misalnya  riwayat  minum  obat,  tinda-

Deteksi dini dan tindakan cepat terha-

dap komplikasi neurologik merupakan

salah  satu  faktor  yang  akan  mening-

353

|    J UL I  –  A GU S T US  2 01 0

CDK  e d_178_a. i ndd    353

 20/ 06/2010     21: 47:00
TINJAUAN PUSTAKA

Table 4. Assessment neurologis pada penderita curiga stroke akut

kan medik, infeksi sebelumnya, trauma

kepala maupun trauma leher, maupun

penyakit lain yang menyertainya.

No Umum Khusus

1 Umum –  Tanda vital, termasuk irama jantung, bising kardial, meningismus

2 Kognitif –  Tingkat kesadaran, tingkah laku,

6.2.  Pemeriksaan fisik

–  Orientasi, perhatian, gangguan lapang pandang

–  Fungsi bahasa (kelancaran, komprehensi, repetisi)

–  Refleks primitif (grasping, kurang inisiasi, perseverasi)

–  Gangguan memori jangka pendek (3 kata dalam 5 menit)

Pasien  harus  segera  diperiksa  oleh

dokter spesialis saraf konsultan stroke;

keterlambatan  pemeriksaan  akan

menghambat  upaya  manajemen  dan

bisa  memperburuk  outcome(1 0 ,1 1 ).

Pemeriksaan  klinik  dimulai  dengan

3 Nervi

 –  Ptosis, refleks cahaya pupil, konfrontasi lapangan pandang

–  Gerakan okuler, nistagmus

–  Paralisis fasial dan sensasi

–  Deviasi lidah dan palatum, disartria

kraniales

assessment  dan  secara  simultan

melakuan  tindakan  perbaikan  jalan

nafas  (airway), pernafasan (breathing),

sirkulasi (circulation), dan pengawasan

suhu  tubuh.  Standar  pemeriksaan

neurologi  sederhana  dapat  dilihat

pada tabel 4.

4 Anggota

 –  Kedua lengan dan tungkai; kemampuan mengangkat dan

gerak

kekuatannya

–  Ataksia

–  Sensasi

–  Refleks (refleks tendo, refleks kutaneus plantar)

Tabel 5. Pemeriksaan segera pada pasien curiga stroke

No Pemeriksaan Penjelasan

6.3.  Memprediksi saat serangan

1 Neuroimaging (minimal salah

 –              CT Scan kepala, termasuk perfusion CT Scan

Saat serangan dapat ditentukan lang-

sung dengan bertanya ke pasien  (jika

sadar)  maupun  keluarganya;  atau se-

cara tidak langsung melalui bukti-buk-

ti  lain  dapat  menjelaskan  saat  seran-

gan.  Serangan  saat  tidur  didapatkan

kurang lebih pada 25% pasien ( 12 , 13 ) .

satu):

–  MRI kepala

2 Pemeriksaan imaging

 –  CT angiografi

–  MR angiografi

–  Doppler dan ultrasonografi duplex

–  Angiografi konvensional atau digital (jika akan

servikal dan arteri intrakranial

(minimal salah satu):

dilakukan trombolisis intra-arterial)

3 Laboratorium –  Pemeriksaan darah lengkap, INR, aPTT, PTT,

gula darah, Natrium, Kalium, ureum, kreatinin,

CK, CK-MB, CRP

Jika tidak dapat dipastikan, maka saat

terakhir  pasien dijumpai  tanpa  gejala

4 Lain-lain –  EKG

–  Pungsi lumbal (jika curiga perdarahan

stroke dapat membantu memprediksi

saat serangan. Pada pasien yang  ter-

jaga  dengan  gejala  stroke,  saat  se-

rangan  dapat  diperkirakan  dari  jam

berapa saat tidur dan jam berapa saat

terjaga. Jika pasien mengalami gejala

subarakhnoid atau infeksi meningo-vaskuler)

 8. PROGNOSIS AWAL DAN ME-

NENTUKAN KEPUTUSAN KLINIS

 jat keparahannya dapat dinilai dengan

The  Intracerebral  Hemorrhage-Score

(1 7 )  dan  sangat  membantu  mempre-

diksi prognosisnya.

Beberapa  faktor  utama  yang  mem-

pengaruhi  prognosis  stroke  akut

adalah  umur,  jendela  terapi  (thera-

peutic  window),  perubahan  skor  saat

masuk  sampai  24  jam  pertama  ber-

dasarkan  assessment  SSGM  maupun

NIHSS,  faktor  risiko,  kondisi  premor-

bid, letak  lesi dan  luas  lesi  otak,  dan

keberhasilan  rekanalisasi  arteri  dini.

Menentukan  prognosis  secara  dini,

sebelum  pemeriksaan  komprehensif

dan terpadu harus dihindari.

stroke  ringan,    kemudian  memburuk

dalam  beberapa  jam,  saat  serangan

dihitung  mulai  saat  gejala  ringan

tersebut terjadi. Sebaliknya, jika gejala

tersebut  segera  pulih  kembali  (TIA)

tetapi kemudian terjadi  serangan lagi

maka saat serangan dihitung dari saat

serangan kedua.

9. SIMPULAN

Pemeriksaan  umum  selama  fase  akut

dan  deteksi  klinis  yang  efektif  sebe-

lum dirujuk ke rumah sakit akan mem-

perbaiki  prognosis  pasien  stroke  akut.

Manajemen di tingkat pra rumah sakit,

ruang  rawat  darurat  dan  pemberian

terapi secara dini mempunyai kontribu-

si besar terhadap keselamatan pasien.

7. DIAGNOSIS

Selain  anamnesis  dan  pemeriksaan

neurologis, pemeriksaan kardiovaskul-

er,  laboratorium  darah  dan  neuroim-

aging  (Tabel 5) sangat  penting  untuk

membantu  diagnosis  dan  mempre-

diksi  prognosis  stroke  akut.  Pemerik-

saan neuroimaging (CT Scan atau MRI)

secara  cepat,  tepat dan  akurat  dapat

membedakan  stroke  iskemik  dengan

perdarahan intraserebral (1 4 ).

Pemeriksaan  neuroimaging  lebih dini

(CT Scan maupun  MRI)  akan mening-

katkan  akurasi  penentuan  prognosis,

termasuk  terjadinya  efek  massa  yang

meningkatkan  tekanan  intrakranial( 15 )

dan  terjadinya  perdarahan  intrase-

rebral  setelah  terapi  trombolisis(1 6 ).

Pada  perdarahan  intraserebral,  dera-

Saat  ini  sebagian  besar  komplikasi

stroke  akut  dapat  segera  diterapi

karena  kesiapan  deteksi  dan  pence-

gahannya;  hal  tersebut  dapat  terlak-

sana  karena  dedikasi  dan  profesion-

alisme sumber daya di  semua tingkat

pelayanan baik di masyarakat maupun

rumah sakit.

354

 |    J U LI   –  AG U ST U S  20 10

CDK  e d_178_a. i ndd    354

 20/ 06/2010     21: 47:00
 TINJAUAN PUSTAKA
DAFTAR PUSTAKA
1.   Camerlingo M, Casto L, Censori B et al. Experience with a questionnaire administered by emergency medical service for pre-hospital identification of patients
with acute stroke. Neurol Sci 2001;22: 357–361.
2.   Thomas SH, Kociszewski C, Schwamm LH et al. The evolving role of helicopter emergency medical services in the transfer of stroke patients to specialized cen-
ters. Prehosp Emerg Care 2002;.6: 210–214.
3.   Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T. et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of
the American Stroke Association. Stroke 2003;34: 1056–1083.
4.   Hachimi-Idrissi S, Huyghens L. Advanced cardiac life support update: the  new ILCOR cardiovascular resuscitation guidelines. International Liaison Committee
on Resuscitation. Eur J Emerg Med 2002;9: 193–202.
5.   Toni D, Chamorro A, Kaste M et al. Acute treatment of ischaemic stroke. European Stroke Initiative (EUSI). Cerebrovasc Dis 2004;17: 30–46.

6.   Kwan J, Sandercock P. In-hospital care pathways for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004;4: CD002924

7.   Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA et al. Stroke unit treatment improves long-term quality of life: a randomized controlled trial. Stroke 1998;29: 895–899.

8.   Castillo J. Deteriorating stroke: diagnostic criteria, predictors, mechanisms and treatment. Cerebrovasc Dis 1999;9: 1–8.

9.   Yamamoto H, Bogousslavsky J, van Melle G. Different predictors of neurological worsening in different causes of stroke. Arch Neurol 1998;55: 481–486.

10.   Bamford J, Sandercock P, Dennis M et al. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction..Lancet 1991;337: 1521–1526.

11.   Toni D, Iweins F, von Kummer R et al. Identification of lacunar infarcts before thrombolysis in the ECASS I study. Neurology 2000;54: 684–688.

12.   Fink JN,  Kumar S, Horkan C et  al. The stroke patient  who woke  up: clinical and radiological features, including diffusion and perfusion MRI.  Stroke 2002.;33:

988–993.
13.   Spengos K, Tsivgoulis G, Manios E et al. Stroke etiology is associated with symptom onset during sleep. Sleep 2005;28: 233–238.

14.   Michel P, Bogousslavsky J. Penumbra is brain: no excuse not to perfuse. Ann Neurol 2005;58: 661–663

15.   Thomalla  GJ, Kucinski T, Schoder V  et al. Prediction of  malignant middle cerebral artery infarction by early perfusion- and diffusion-weighted magnetic  reso-

nance imaging. Stroke 2003;34: 1892–1899.
16.   Tong DC, Adami A, Moseley ME et al. Relationship between apparent diffusion coefficient and subsequent hemorrhagic transformation following acute ischemic
stroke. Stroke 2000; 31: 2378–2384.
17.   Hemphill JC III, Bonovich DC, Besmertis L et al., The intracerebral hemorrhage score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke 2001;
32: 891–897.
355
|    J UL I  –  A GU S T US  2 01 0
CDK  e d_178_a. i ndd    355
 20/ 06/2010     21: 47:00
 

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

 
%d blogger menyukai ini: